| 1, Считаете ли Вы, что профилактические прививки необходимы? | — Да
— Нет — Затрудняюсь ответить |
| 2. Знаете ли Вы свой прививочный статус (сведения о выполненных профилактических прививках) | — Да
— Нет |
| 3. Если вы отказываетесь от профилактических прививок: | |
| 3.1. основные причины вашего отказа: | -лучше переболеть
— боюсь осложнений — религиозные убеждения — другое |
| 3.2. знаете ли вы об опасности и риске заражения теми инфекционными заболеваниями, от вакцинации против которых вы отказываетесь? | — Да
— Нет — частично |
| 4. Считаете ли Вы достаточной и убедительной разъяснительную работу по поводу необходимости проведения профилактических прививок, которую проводили с Вами медицинские работники поликлиники? | — Да
— Нет — частично |
| 5. Укажите Ваш пол | — мужчина
— женщина |
| 6. Укажите Ваш возраст | — до 25 лет
-26-59 лет — старше 60 |
